Для льготной категории граждан

ДЛЯ ЛЬГОТНОЙ КАТЕГОРИИ ГРАЖДАН

ФИО

Ваш запрос ?

Была ли Вас до этого психотерапия ?

Была ли она платная или бесплатная ?

Как завершили ?

Какие были рекомендации Вашего терапевта ?

Выполняли ли Вы их ?

Если до сих пор не было психотерапии, почему решили пойти сейчас ?

Как родственники относятся к Вашей идеи начать психотерапию ?

Как ваши родственники себе представляют психотерапию?

Какая сумма для ваших родственников была бы приемлемой?

На протяжении какого срока ? (длительность терапии)

К какой льготной категории Вы относитесь ?

Документы, подтверждающие Вашу льготу

Ваш возраст

Какого терапевта М или Ж и какого возраста Вы предпочитаете ?

Электронная почта

Номер мобильного телефона

Укажите номер мобильного телефона на котором есть мессенджеры (What’sApp, Telegram).

Согласен(на) с Политикой обработки персональных данных.